采購(gòu)項(xiàng)目名稱(chēng)

（數(shù)量）

品牌

規(guī)格型號(hào)

生產(chǎn)商

產(chǎn)地

供貨商

電話(huà)

郵箱

資質(zhì)審查

營(yíng)業(yè)執(zhí)照有□  無(wú)□

醫(yī)療器械注冊(cè)證

注冊(cè)號(hào)(全)：

醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證

證號(hào)：

授權(quán)書(shū)

授權(quán)單位：

授權(quán)期限：

專(zhuān)用耗材：有□  無(wú)□可否獨(dú)立收費(fèi)：可□  否□

（如耗材較多請(qǐng)另附清單）

耗材1：            

報(bào)價(jià)：         優(yōu)惠價(jià)：

耗材2：           

報(bào)價(jià)：         優(yōu)惠價(jià)：

銷(xiāo)售記錄： 有□  無(wú)□

其他醫(yī)院成交記錄：

(廣東市內(nèi)三甲醫(yī)院、附三家以上醫(yī)院成交記錄優(yōu)先)

1.醫(yī)院名稱(chēng)：                        成交價(jià)格：

  成交日期：                        成交數(shù)量：

  其他說(shuō)明：

2.醫(yī)院名稱(chēng)：                        成交價(jià)格：

  成交日期：                        成交數(shù)量：

  其他說(shuō)明：

3.醫(yī)院名稱(chēng)：                        成交價(jià)格：

  成交日期：                        成交數(shù)量：

其他說(shuō)明：

供貨商確認(rèn)

市場(chǎng)報(bào)價(jià)：          萬(wàn)元/臺(tái)

擬供貨價(jià)格：      萬(wàn)元/臺(tái)    總價(jià):      萬(wàn)元

設(shè)備保質(zhì)保用期（年）：

   （如分開(kāi)質(zhì)保，請(qǐng)注明主機(jī)、配件）

配置：（可另頁(yè)附詳細(xì)配置清單）

其它說(shuō)明：

簽名確認(rèn)：

（單位公章）

                          年   月   日