全省統(tǒng)一和掛網(wǎng)采購模式政策之探討篇

    全國藥品招標進展的第五年，各省此項工作可謂在荊棘的道路中前進，值得一提的是全省統(tǒng)一和掛網(wǎng)采購兩種采購模式，在這里不妨我們談談這兩種方式的可以借鑒之處。
    2004年9月23日,衛(wèi)生部等國務院6部委聯(lián)合出臺了《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構藥品集中招標采購的若干規(guī)定》（以下簡稱：320號文件），廣東省在充分討論和研究下，于2005年9月23日發(fā)布了粵衛(wèi)【2005】218號文，即：《關于重新印發(fā)廣東省醫(yī)療機構藥品集中招標采購文件的通知》，為此以中山為第一個地區(qū)，首次于2005年11月9日發(fā)布了“2006年中山市醫(yī)療機構藥品集中招標采購公告”，隨之而來，省屬，廣州，茂名，河源，陽江，揭陽，惠州均開始了2005年的招標工作。
    而四川省在2004年末亦做了一個重大的改革，取消了中介代理的招標模式，由四川省醫(yī)療機構藥品集中招標采購醫(yī)院工作聯(lián)合委員會辦公室11月25日發(fā)布了川藥招組[2004]21號文件，即“關于印發(fā)《四川省醫(yī)療機構藥品集中招標掛網(wǎng)藥品采購暫行辦法》的通知”為此四川大開準入制，只要你符合指定的準入限價就可以掛網(wǎng)給醫(yī)院銷售，醫(yī)院選擇的范圍更大了，而醫(yī)藥價格的透明度越高了。 但是輿論的反響更大了，“過去，他們公關的對象主要是醫(yī)院的一些"小頭目"，如藥房主任、藥劑科長、臨床醫(yī)生等，最大的領導也就是分管院長；現(xiàn)在，由于大量管理機構的介入，招標辦、衛(wèi)生局、藥事委員會的相關委員，全都進了需要公關的名單?！?“藥品招標的結果，實際上是少數(shù)人聯(lián)合中介結構聯(lián)合策劃的一次交易，價格高的更加容易中標。”
    我們來回顧一下，當時的國務院領導同志對為什么要搞藥品集中招標采購明確指出，一是我國藥品流通秩序長期混亂，不正之風猖獗，藥品價格虛高，在藥品流通領域形成了灰色利益團體，嚴重損害群眾利益，所以需要在藥品流通領域進行一場斗爭。這場斗爭的手段就是“招標采購，網(wǎng)絡聯(lián)系”。二是通過藥品集中招標采購改變藥品流通方式。讓“衛(wèi)生部門統(tǒng)一組織，醫(yī)院通過網(wǎng)上從廠家直接采購藥品，不要中間環(huán)節(jié)”，“端掉不法藥販的飯碗，讓非法活動搞不了”。三是要“打破壟斷，建立競爭機制”。通過藥品集中招標采購引進競爭機制，“促使藥廠之間競爭”，讓藥價“大大下降”。這段講話是即席說出的，但寓意深刻，十分精彩。說明在三項改革的政策設計階段，中央領導同志就科學預見了藥品流通體制改革的艱巨性和復雜性，明確提出了推行藥品集中招標采購的目的是改變流通方式，深化流通體制改革。
    集中招標采購是降低藥品虛高價格的重要因素，但不是決定因素。集中招標采購的行為主體是醫(yī)療機構，說明集中招標采購是商業(yè)活動，強調(diào)的是經(jīng)濟性原則；降低藥品虛高價格，減輕患者藥品費用負擔，是政府行為，強調(diào)的是公益性原則。盡管二者相互依賴，互為因果，但我們不能混淆市場行為和政府行為的界限，更不能試圖完全依賴集中招標采購降低藥品虛高價格，用市場行為取代政府行為。在招標方式上，對藥品實施招標本身沒有錯，我們需要的是研究和探討的精神，對于目前全國的藥品市場來說，顯然是個新生的事務，有些非議是正常的，但是我認為藥品招標必然會和國際招標，工程招標等先進的招標模式一樣走上正軌。
    我們對比兩種模式發(fā)現(xiàn)：廣東率先進行了統(tǒng)一平臺統(tǒng)一標書，按照劑型招標的模式，實行差比價原則，希望再降低藥品的價格；而四川干脆打開門檻，讓能滿足條件的企業(yè)均來投標，并指定了相應的扣率限價，也實行了差比價原則，通過專家評審，壓低限價，降低藥品的價格，兩個地區(qū)形成的反差，到底誰的模式更好呢？ 或者有更好的模式？
    一、四川模式方面
    1、什么是掛網(wǎng)采購？
   （1）招標主體或者招標辦公室機構對某一種或一類藥品制定一個統(tǒng)一的供貨價，在這一個統(tǒng)一的供貨價下，任何一廠家的同種藥品均可銷售。
   （2）統(tǒng)一供貨價的制定是由招標主體或者招標辦公室機構在眾多的同類藥品報名品種中，選擇一個價格低的作為代表品進行面對面的議價，確定一個供貨價，其他的同類品種就不參與議價，只需要參照執(zhí)行，不同意這個供貨價就不能上網(wǎng)，醫(yī)院就不能采購。
   （3）獨家品種供貨價的制定，是選同一廠家的省外供貨價低的作為參考。
   （4）多規(guī)格品種通過差比價進行定價。
    2、掛網(wǎng)采購的利弊
    好處：
   （1）同等條件下，所有品種都可以入市，不至于招不上標全死，改變了以往你死我活的做法。
   （2）相對公平，勾兌機會減少。
   （3）相同價格而空間大的品種優(yōu)勢明顯。
    不利：
   （1）同類品種過多價格無法控制，容易價格致死。
   （2）不易按照以往通過招標獨享市場。
   （3）廠家容易進行聯(lián)合串通，將價格保持到一定的水平，藥品降價的空間不大。
   （4）廠家臨床大顯神通，各顯身手，衛(wèi)生局管理難度高。
    3．實現(xiàn)的政策目的
   （1） 加強領導，實行政府綜合管理。省委副書記、省紀委書記李崇禧親自掛帥，成立了由副省長劉曉峰為組長，省衛(wèi)生廳、省糾風辦、省檢察院、省物價局、省經(jīng)貿(mào)委、省藥監(jiān)局、省工商局、省體改辦、省勞動和社會保障廳、省中醫(yī)局及成都市政府11個部門單位為成員的四川省藥招領導小組，加大領導力度，統(tǒng)籌藥品招標的組織協(xié)調(diào)及監(jiān)督工作。
   （2）實行全省統(tǒng)一招標。實現(xiàn)了藥品的全省統(tǒng)一中標價、統(tǒng)一臨時零售價，中心城市與邊遠地區(qū)用藥的同質同價，藥品價格明顯下降。
   （3）實行分類招標，突出重點。將集中招標采購藥品分為招標采購、掛網(wǎng)采購和備案采購三大類實施，既突出了重點類別藥品的招標，又鞏固了一般藥品過去多次招標的成果。
   （4）自主招標，降低成本。68家醫(yī)療機構組建了四川省藥品集中招標采購醫(yī)院工作聯(lián)合委員會取代中介機構，自主進行招標，減少了中間環(huán)節(jié)，不再收取中標藥品交易服務費和保證金，只按每個中標品種收取少量服務費，直接減輕藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)負擔2/3以上。
   （5）強化制度，規(guī)范工作。省藥品招標領導小組出臺了《四川省醫(yī)療機構藥品集中招標采購招標人行為規(guī)范暫行規(guī)定》、《四川省醫(yī)療機構藥品集中招標采購投標人行為規(guī)范暫行規(guī)定》等7個方面配套制度，使集中招標有章可循，規(guī)范進行。
   （6）實行招標全程監(jiān)督。由省糾風辦、省檢察院、省衛(wèi)生廳等單位組成的省藥品集中招標采購監(jiān)督小組，對招標的全程進行監(jiān)督，監(jiān)督中突出了評標專家抽取程序、平臺計算機操作、資料信息的核準、評標議價的準確、投訴和申訴受理等重要環(huán)節(jié)、關鍵部位的工作，確保了招標的公平、公正。
   （7）實行仲裁制度。創(chuàng)新性的成立了由省藥監(jiān)、物價部門及醫(yī)療機構專家組成的招標仲裁組。對資質審查、評標、技術平臺、評標議價原則運用、評標議價結果、申述等問題進行裁決。
   （8）實行陽光操作，全程公開。制定原則公開征求意見，開標結果、中標品種、中標藥品臨時零售價公開公示，中標藥品在網(wǎng)上公開采購交易等，接受社會和政府部門的監(jiān)督，真正做到了事前、事中、事后各個環(huán)節(jié)高度透明。
    4．政策目標不足之處
   （1）藥品虛高定價源頭治理難。國家發(fā)改委要盡快建立科學的、完善的藥品定價管理體系。既要本著減輕患者藥品費用又要促進醫(yī)藥行業(yè)持續(xù)發(fā)展的原則，科學合理的評估藥品生產(chǎn)、銷售、研制等成本，按“藥品差比定價規(guī)則”確定全國統(tǒng)一代表品的品規(guī)和價格，擠干藥品定價中的水分，以解決藥品虛高定價問題。解決不同類型藥品生產(chǎn)企業(yè)同等質量和同一品種價格定價問題，又要在充分競爭的藥品市場中為病人提供最合理的藥品價格，實現(xiàn)藥品集中招標采購的“均衡利益、病人受益”的目標。
   （2）全國藥品價格下降不同步，影響四川的網(wǎng)上競價采購。目前，四川現(xiàn)有的藥品價格水平明顯低于全國平均水平，雖然理論上藥品價格仍有一定空間可降，但由于藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)考慮到在全國價格水平和整體銷售利潤，不愿為四川的價格下降做出更大的讓步。一些企業(yè)甚至寧愿放棄四川這個8000萬人口低價市場，而去保全國12億人口高價市場。所以，單一省市藥品價格降到一定程度后，進一步降價的難度巨大。
   （3）“以藥養(yǎng)醫(yī)”后患無窮。按現(xiàn)行對醫(yī)療機構補償機制下，醫(yī)療技術服務費過低是普遍存在、長期存在未解決的老大難問題，也是造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本原因。雖然源頭是藥品虛高定價，但醫(yī)生的利益驅動是落腳點，只有拿出辦法，盡快下決心推進“四降一升”中的增加醫(yī)療技術服務費的工作，讓廣大醫(yī)務人員靠誠實勞動獲得應有收入，才能從根本上解決利益驅動問題，有效破除“黑鏈”，斬斷“黑手”打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，使醫(yī)院藥價趨于合理，甚至與社會平價藥房同質同價。
    二、廣東統(tǒng)一標書，統(tǒng)一平臺模式廣東省在轉發(fā)發(fā)改委320號文件時提出了具體的實施意見，“我省醫(yī)療機構藥品集中招標采購工作目標仍執(zhí)行省衛(wèi)生廳等七部門《印發(fā)關于進一步做好我省醫(yī)療機構藥品集中招標采購工作意見的通知》（粵衛(wèi)〔2004〕63號）的規(guī)定，縣及縣以上非營利性醫(yī)療機構全部實行藥品集中招標采購，有條件的珠江三角洲地區(qū)的鎮(zhèn)、街道醫(yī)療機構都要實行藥品集中招標采購；醫(yī)療機構采購《廣東省醫(yī)療機構藥品集中招標采購目錄》中的藥品，全部通過集中招標采購的方式進行。藥品集中招標采購實行“二統(tǒng)一”，即統(tǒng)一招標評標采購平臺，統(tǒng)一招標文件?！?BR>    1． 什么是二統(tǒng)一？
   （1）“二統(tǒng)一”，即統(tǒng)一招標評標采購平臺，統(tǒng)一招標文件。
   （2）統(tǒng)一平臺既指中介機構